Selamat Datang di Uchavision Semoga Bermanfaat | Pasang Iklan Baris Gratis

Wednesday, March 18, 2015

Tugas Kebidanan BAB III

BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISLOGI
PADA Ny.K UMUR 25 TAHUN G2P1A0 UK 39+6 MINGGU
DI BPM BUNDA SETYO DLIMAS TEGALREJO MAGELANG

Tanggal/jam Pengkajian          : 24-Februari-2015 / 05.30 WIB
Tempat Pengkajian                  : BPM Bunda Setyo
Pembimbing Klinik                 : Heni Setyowati Amd.Keb
Sumber Data                           : Autoanamnesa
I.PENGKAJIAN
A.    Data Subyektif
1.      Identitas Pasien                       Ibu                               Suami
Nama                                       Ny.K                           Tn.H
Umur                                       25 tahun                      32 tahun
Agama                                     Islam                           Islam
Suku/Bangsa                           Jawa/Indonesia           Jawa/Indonesia                      
Pendidikan                              SMP                            SD
Pekerjaan                                 Swasta                         Swasta
Alamat                                     Glagah Glagahombo Tegalrejo Magelang
2.      Alasan Datang
Ibu mengatakan perutnya terasa mulas dan kenceng-kenceng
3.      Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya terasa mulas dan merasa kenceng-kenceng sejak pukul 02.00 WIB, serta mengeluarkan lendir bercampur darah
4.      Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular ataupun menahun seperti : TBC, DM, Jantung, Hipertensi, Hepatitis, Asma, HIV/AIDS
5.      Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular maupun menahun seperti : TBC, DM, Jantung, Hipertensi, Hepatitis, Asma, HIV/AIDS
6.      Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang pernah menderita penyakit menular maupun menahun seperti : TBC, DM, Jantung, Hipertensi, Hepatitis, HIV/AIDS
7.      Riwayat Perkawinan
Menikah                      : 1 kali
Umur ibu                     : 22 tahun
Umur suami                 : 28 tahun
Lama pernikahan         : 2 tahun
Status pernikahan        : syah
8.      Riwayat Obstetri
HPHT                          : 21-05-2014
Anak ke
Tahun lahir
UK
Jenis persalinan

Anak

Penolong
Tempat
Penyulit/komplikasi ibu/bayi
Keadaan laktasi




L/P
H/M
PB/BB




1
2013
aterm
spontan
P
H
47 cm/3000gr
Bidan
BPM
Tidak ada
lancar
a.       Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
b.      Riwayat Kehamilan sekarang
1)      Ibu menyatakan hamil yang ke 2 ( G2P1A0 )
2)      HPL     : 28-02-2015
3)      TT        :  TT III
4)      Obat-obatan yang dikonsumsi : ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan
5)      Gerakan janin pertama pada usia kehamilan : 5 bulan
6)      Kebiasaan ibu/keluarga
Merokok          : tidak
Narkoba           : tidak
Alkohol           : tidak
Minum jamu    : tidak
9.      Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun sebelumnya
10.  Kebutuhan Dasar
a. Makan terakhir                                : 07.30 WIB
b. Minum terakhir                               : 10.00 WIB
c. Kebutuhan istirahat                         : cukup
d. Mandi terakhir                                : 18.00 WIB
e. BAK terakhir                                  : 08.00 WIB
f.  BAB terakhir                                  : 18.00 WIB
11.  Data Psikososial Spiritual
a. Dukungan keluarga terhadap proses persalinan                  : keluarga sangat mendukung kehamilan ibu
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga                             : suami
c. Ketaatan beribadah                                                             : ibu taat beribadah
d. Adat-istiadat setempat yang berkaitan dengan persalinan : tidak ada

B.     Data Obyektif
1. Keadaan Umum      : Baik
Kesadaran               : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
2. Tanda-tanda Vital   : TD                 : 120/70 MmHg          
                                    Suhu                : 36,4oC
                                    Nadi    : 84x/menit     
                                    Respirasi          : 24x/menit
3.  Antropometri         : TB     : 149 cm
                                      BB     : 54 kg
                                      Lila    : 23 cm
4. Pemeriksaan Fisik
a.       mata                 : konjungtiva merah muda, sklera putih
b.      mulut               : warna bibir merah muda, integritas jaringan lembab, lidah bersih, gigi tidak caries
c.       hidung             : bersih, tidak ada polip
d.      telinga              : bersih, tidak ada serumen
e.       leher                 : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, thyroid, vena jugularis
f.       dada                : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada ronchi
g.      payudara          : simetris, puting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areola
h.      abdomen          : simetris, tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra
TFU ( Mc donald )      : 30 cm
Hasil Palpasi
Leopold I        : bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting ( bokong )
Leopold II       : bagian perut kanan ibu teraba panjang seperti papan ( punggung )
bagian perut kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin ( ekstremitas )
Leopold III     : bagian terbawah teraba keras, melenting, tidak dapat di goyangkan ( kepala )
            Leopold IV     : divergen
            TBJ                  : ( 30-11 ) x 155 = 2945 gr
            HIS                 : 3x/1025
                DJJ                  : 130x/menit
i.        ekstremitas, atas: simetris, jari-jari lengkap, tidak odema
bawah  : simetris, jari-jari lengkap, tidak odema, tidak varises
perkusi,reflek patella   : +/+
j.        genetalia          : bersih, tidak ada infeksi pada vagina, tidak ada hemmoroid, ada pengeluaran pervaginam yaitu lendir bercampur darah
k.      pemeriksaan dalam      : jam 06.30 WIB
                            pembukaan 3 cm, presentasi kepala, porsio tipis, penurunan bagian terbawah 2/5
5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal/jam pemeriksaan : 24 februari 2015/ 06.30 WIB
a.       HB                              : 9,1 gr%
b.      golongan darah           : B

II. INTERPRETASI  DATA
a.       Diagnosa Kebidanan
Ny.K usia 25 tahun G2P1A0 UK 39+6, Inpartu kala 1 fase laten
Data Dasar
DS   : Ibu mengatakan perutnya merasa kencang-kencang dan keluar lendir bercampur darah
DO  : Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan 3 cm, presentasi kepala, porsio tipis, penurunan bagian terbawah 2/5, His 3x dalam 10 menit durasi 25 detik, DJJ 130x/menit
b.      Masalah
Tidak ada
c.       Kebuthan
Tidak ada

III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Tidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada

V. PERENCANAAN
1.      Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu
2.      Beritahu ibu untuk miring ke kiri
3.      Berikan ibu kebutuhan nutrisi yang cukup
4.      Ajarkan ibu teknik relaksasi

VI. PELAKSANAAN
1.      Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, bahwa tadi telah dilakukan pemeriksaan dalam dan sudah pembukaan 3 cm
2.      Memberitahu ibu untuk posisi miring ke kiri
3.      Memberikan ibu makan dan minum di saat tidak ada kontraksi atau kenceng-kenceng agar ibu ada tenaga ketika mengejan
4.      Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu tarik nafas melalui hidung dan keluarkan melalui mulut

VII. EVALUASI
1.      Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
2.      Ibu telah bersedia untuk miring ke kiri
3.      Ibu bersedia untuk makan dan minum di saat tidak ada kontraksi
4.      Ibu telah mengerti cara teknik relaksasi

KALA II
Tanggal / Jam : 24 Februai 2015 / 11.00 WIB
I. PENGKAJIAN
A.    Data Subyektif
Ibu mengatakan perutnya semakin terasa kencang – kencang
B.     Data Obyektif
Keadaan umum                 : Baik
Kesadaran                         : Composmentis
Keadaan emosional           : Stabil
TTV                                   : TD                 : 110/70 MmHg          
Nadi                : 78x/menit
                                          Suhu                : 36,3oC                      
Respirasi          : 20x/menit
DJJ                                    : 146x/menit
His                                     : 4x/1040
Pemeriksaan dalam           : pembukaan lengkap, ketuban ( + ), penurunan kepala di hodge IV

II. INTERPRETASI DATA
a. Diagnosa Kebidanan
Ny.K usia 25 tahun G2P1A0 UK 39+6, Inpartu kala II
Data Dasar
DS       : Ibu mengatakan perutnya semakin terasa kencang – kencang
DO      : DJJ 146x/menit, His  : 4x/1040, Pemeriksaan dalam : pembukaan lengkap, ketuban ( + ), penurunan kepala di hodge IV

III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Tidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada

V. PERENCANAAN
1.      Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu
2.      Beritahu ibu posisi persalinan
3.      Bantu persalinan

VI. PELAKSANAAN
1.      Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa sudah pembukaan lengkap
2.      Memberitahu ibu posisi yang nyaman saat persalinan
3.      Membantu proses persalinan

VII. EVALUASI
1.      Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
2.      Ibu telah mengetahui posisi yang nyaman saat persalinan
3.      Bayi lahir spontan pada pukul 11.25 WIB, jenis kelamin laki-laki

KALA III
Tanggal / Jam : 24 Februari 2015 / 11.30 WIB
I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
Ibu mengatakan merasa lega dan perutnya terasa mulas
B. Data Obyektif
Adanya semburan darah, uterus menjadi globular , tali pusat memanjang

II. INTERPRETASI DATA
a.       Diagnosa Kebidanan
P2AO Inpartu kala III
Data Dasar
DS       : Ibu mengatakan merasa lega dan perutnya terasa mulas
DO      : Adanya semburan darah, uterus menjadi globular, tali pusat memanjang, terdapat ruptur perineum derajat II
b.      Masalah
Tidak ada
c.       Kebutuhan
Tidak ada

III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Tidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada

V. PERENCANAN
1.      Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu
2.      Bantu pengeluaran plasenta

VI. PELAKSANAAN
1.      Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu
2.      Membantu pengeluaran plasenta

VII. EVALUASI
1.      Ibu telah mengerti dengan hasil pemeriksaan
2.      Plasenta lahir lengkap pada pukul 11.30 wib, perdarahan 100 cc

KALA IV
Tanggal / Jam : 24 Februari 2015 / 13.30 WIB
                               I.            PENGKAJIAN
A.    Data Subyektif
Ibu mengatakan merasa senang atas kelahiran anak keduanya dan perutnya masih terasa mulas
B.     Data Obyektif
Keadaan umum           : Baik
Kesadaran                   : Composmentis
Keadaan emosional     :Stabil
TTV                             : TD                 : 120/70 MmHg          
Nadi                : 80x/menit
                                                Suhu                : 36,5oC                                                                                   Respirasi          : 20x/menit
Kontraksi uterus keras, plasenta lahir spontan,  perdarahan 100 cc, ruptur derajat II, TFU 2 jari dibawah pusat.

                            II.            INTERPRETASI DATA
a.       Diagnosa Kebidanan
P2A0 Inpartu kala IV
Data Dasar
DS         : Ibu mengatakan merasa senang atas kelahiran anak keduanya dan perutnya masih terasa mulas
DO        : Kontraksi uterus keras, plasenta lahir spontan,  perdarahan 100 cc, ruptur perineum derajat II, TFU 2 jari dibawah pusat
b.      Masalah
Tidak ada
c.       Kebutuhan
Tidak ada

                         III.            DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
                         IV.            ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
                            V.            PERENCANAAN
Tanggal / Jam : 24 Februari 2015 / 13.30WI B
1.      Berikan ucapan selamat kepada ibu dan keluarga
2.      Lakukan jahitan perineum
3.      Observasi kala IV dan lengkapi partograf
                         VI.            PELAKSANAAN
Tanggal / Jam : 24 Februari 2015 / 13.35 WIB
1.      Memberikan ucpan selamat kepada ibu dan keluarga
2.      Melakukan penjahitan perineum
3.      Mengobservasi kala IV dan melengkapi partograf
                      VII.            EVALUASI
Tanggal / Jam : 24 Februari 2015 / 13.45 WIB
1.      Ibu merasa bahagia
2.      Telah dilakukan penjahitan peineum dengan teknik jelujur
3.      Telah mengobservasi kala IV  dan partograf terlampir

Anda Mungkin Menyukai:

0 komentar:

Post a Comment

> Berkomentar yang bijak ya sob.
> No Sara
> Ane berhak menghapus pesan yang gak masuk akal

Cek Resi Kiriman Anda