BAB
III
TINJAUAN
KASUS
ASUHAN
KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISLOGI
PADA
Ny.K UMUR 25 TAHUN G2P1A0 UK 39+6 MINGGU
DI
BPM BUNDA SETYO DLIMAS TEGALREJO MAGELANG
Tanggal/jam
Pengkajian : 24-Februari-2015 /
05.30 WIB
Tempat
Pengkajian : BPM Bunda Setyo
Pembimbing
Klinik : Heni Setyowati Amd.Keb
Sumber Data :
Autoanamnesa
I.PENGKAJIAN
A.
Data
Subyektif
1.
Identitas
Pasien Ibu Suami
Nama Ny.K Tn.H
Umur 25 tahun 32 tahun
Agama Islam Islam
Suku/Bangsa Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan SMP SD
Pekerjaan Swasta Swasta
Alamat Glagah
Glagahombo Tegalrejo Magelang
2.
Alasan
Datang
Ibu
mengatakan perutnya terasa mulas dan kenceng-kenceng
3.
Keluhan
Utama
Ibu
mengatakan perutnya terasa mulas dan merasa kenceng-kenceng sejak pukul 02.00
WIB, serta mengeluarkan lendir bercampur darah
4.
Riwayat
Kesehatan Dahulu
Ibu
mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular ataupun menahun seperti :
TBC, DM, Jantung, Hipertensi, Hepatitis, Asma, HIV/AIDS
5.
Riwayat
Kesehatan Sekarang
Ibu
mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular maupun menahun seperti :
TBC, DM, Jantung, Hipertensi, Hepatitis, Asma, HIV/AIDS
6.
Riwayat
Kesehatan Keluarga
Ibu
mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang pernah menderita
penyakit menular maupun menahun seperti : TBC, DM, Jantung, Hipertensi, Hepatitis,
HIV/AIDS
7.
Riwayat
Perkawinan
Menikah : 1 kali
Umur
ibu : 22 tahun
Umur
suami : 28 tahun
Lama
pernikahan : 2 tahun
Status
pernikahan : syah
8.
Riwayat
Obstetri
HPHT : 21-05-2014
|
Anak ke
|
Tahun lahir
|
UK
|
Jenis persalinan
|
|
Anak
|
|
Penolong
|
Tempat
|
Penyulit/komplikasi
ibu/bayi
|
Keadaan laktasi
|
|
|
|
|
|
L/P
|
H/M
|
PB/BB
|
|
|
|
|
|
1
|
2013
|
aterm
|
spontan
|
P
|
H
|
47 cm/3000gr
|
Bidan
|
BPM
|
Tidak ada
|
lancar
|
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
yang lalu
b. Riwayat Kehamilan sekarang
1) Ibu menyatakan hamil yang ke 2 ( G2P1A0
)
2) HPL :
28-02-2015
3) TT : TT III
4) Obat-obatan yang dikonsumsi : ibu
mengatakan hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan
5) Gerakan janin pertama pada usia
kehamilan : 5 bulan
6) Kebiasaan ibu/keluarga
Merokok :
tidak
Narkoba :
tidak
Alkohol :
tidak
Minum jamu : tidak
9. Riwayat KB
Ibu
mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun sebelumnya
10. Kebutuhan Dasar
a.
Makan terakhir : 07.30 WIB
b.
Minum terakhir : 10.00 WIB
c.
Kebutuhan istirahat :
cukup
d.
Mandi terakhir : 18.00 WIB
e.
BAK terakhir : 08.00 WIB
f. BAB terakhir : 18.00 WIB
11. Data Psikososial Spiritual
a. Dukungan
keluarga terhadap proses persalinan :
keluarga sangat mendukung kehamilan ibu
b.
Pengambilan keputusan dalam keluarga :
suami
c.
Ketaatan beribadah :
ibu taat beribadah
d.
Adat-istiadat setempat yang berkaitan dengan persalinan : tidak ada
B. Data Obyektif
1.
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan
emosional : Stabil
2.
Tanda-tanda Vital : TD :
120/70 MmHg
Suhu :
36,4oC
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 24x/menit
3.
Antropometri : TB : 149 cm
BB :
54 kg
Lila :
23 cm
4.
Pemeriksaan Fisik
a. mata :
konjungtiva merah muda, sklera putih
b. mulut : warna bibir merah muda, integritas
jaringan lembab, lidah bersih, gigi tidak caries
c. hidung : bersih, tidak ada polip
d. telinga : bersih, tidak ada serumen
e. leher :
tidak ada pembesaran kelenjar limfe, thyroid, vena jugularis
f. dada :
simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada ronchi
g. payudara :
simetris, puting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areola
h. abdomen :
simetris, tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra
TFU
( Mc donald ) : 30 cm
Hasil
Palpasi
Leopold I : bagian fundus teraba bulat, lunak,
tidak melenting ( bokong )
Leopold II : bagian perut kanan ibu teraba panjang
seperti papan ( punggung )
bagian perut kiri ibu
teraba bagian-bagian kecil janin ( ekstremitas )
Leopold III : bagian terbawah teraba keras, melenting, tidak dapat di
goyangkan ( kepala )
Leopold
IV : divergen
TBJ : ( 30-11 ) x 155 = 2945 gr
HIS : 3x/10’25”
DJJ : 130x/menit
i.
ekstremitas,
atas: simetris, jari-jari lengkap, tidak odema
bawah :
simetris, jari-jari lengkap, tidak odema, tidak varises
perkusi,reflek patella : +/+
j.
genetalia : bersih, tidak ada infeksi pada
vagina, tidak ada hemmoroid, ada pengeluaran pervaginam yaitu lendir bercampur
darah
k. pemeriksaan dalam : jam 06.30 WIB
pembukaan 3 cm,
presentasi kepala, porsio tipis, penurunan bagian terbawah 2/5
5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal/jam pemeriksaan : 24 februari
2015/ 06.30 WIB
a. HB :
9,1 gr%
b. golongan darah : B
II. INTERPRETASI DATA
a. Diagnosa Kebidanan
Ny.K usia 25 tahun
G2P1A0 UK 39+6, Inpartu kala 1 fase laten
Data Dasar
DS :
Ibu mengatakan perutnya merasa kencang-kencang dan keluar lendir bercampur
darah
DO :
Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan 3 cm, presentasi kepala, porsio tipis,
penurunan bagian terbawah 2/5, His 3x dalam 10 menit durasi 25 detik, DJJ
130x/menit
b. Masalah
Tidak
ada
c. Kebuthan
Tidak
ada
III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu
2. Beritahu ibu untuk miring ke kiri
3. Berikan ibu kebutuhan nutrisi yang cukup
4. Ajarkan ibu teknik relaksasi
VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, bahwa
tadi telah dilakukan pemeriksaan dalam dan sudah pembukaan 3 cm
2. Memberitahu ibu untuk posisi miring ke
kiri
3. Memberikan ibu makan dan minum di saat
tidak ada kontraksi atau kenceng-kenceng agar ibu ada tenaga ketika mengejan
4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu
tarik nafas melalui hidung dan keluarkan melalui mulut
VII. EVALUASI
1. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu telah bersedia untuk miring ke kiri
3. Ibu bersedia untuk makan dan minum di
saat tidak ada kontraksi
4. Ibu telah mengerti cara teknik relaksasi
KALA II
Tanggal / Jam : 24 Februai 2015 / 11.00
WIB
I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
Ibu
mengatakan perutnya semakin terasa kencang – kencang
B. Data Obyektif
Keadaan
umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan
emosional : Stabil
TTV : TD : 110/70 MmHg
Nadi :
78x/menit
Suhu :
36,3oC
Respirasi : 20x/menit
DJJ : 146x/menit
His : 4x/10’40”
Pemeriksaan dalam : pembukaan lengkap, ketuban ( + ), penurunan kepala di
hodge IV
II. INTERPRETASI DATA
a. Diagnosa Kebidanan
Ny.K usia 25 tahun G2P1A0 UK 39+6,
Inpartu kala II
Data Dasar
DS :
Ibu mengatakan perutnya semakin terasa kencang – kencang
DO :
DJJ 146x/menit, His : 4x/10’40”
, Pemeriksaan dalam : pembukaan lengkap, ketuban ( + ), penurunan kepala
di hodge IV
III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu
2. Beritahu ibu posisi persalinan
3. Bantu persalinan
VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu
bahwa sudah pembukaan lengkap
2. Memberitahu ibu posisi yang nyaman saat
persalinan
3. Membantu proses persalinan
VII. EVALUASI
1. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu telah mengetahui posisi yang nyaman
saat persalinan
3. Bayi lahir spontan pada pukul 11.25 WIB,
jenis kelamin laki-laki
KALA III
Tanggal / Jam : 24 Februari 2015 / 11.30
WIB
I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
Ibu mengatakan merasa lega dan perutnya
terasa mulas
B. Data Obyektif
Adanya semburan darah, uterus menjadi
globular , tali pusat memanjang
II. INTERPRETASI DATA
a. Diagnosa Kebidanan
P2AO Inpartu kala III
Data Dasar
DS : Ibu mengatakan merasa lega dan perutnya
terasa mulas
DO : Adanya semburan darah, uterus menjadi
globular, tali pusat memanjang, terdapat ruptur perineum derajat II
b. Masalah
Tidak
ada
c. Kebutuhan
Tidak
ada
III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAN
1. Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu
2. Bantu pengeluaran plasenta
VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu
2. Membantu pengeluaran plasenta
VII. EVALUASI
1. Ibu telah mengerti dengan hasil
pemeriksaan
2. Plasenta lahir lengkap pada pukul 11.30
wib, perdarahan 100 cc
KALA
IV
Tanggal
/ Jam : 24 Februari 2015 / 13.30 WIB
I.
PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
Ibu
mengatakan merasa senang atas kelahiran anak keduanya dan perutnya masih terasa
mulas
B. Data Obyektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional :Stabil
TTV : TD :
120/70 MmHg
Nadi :
80x/menit
Suhu : 36,5oC Respirasi : 20x/menit
Kontraksi uterus keras, plasenta lahir
spontan, perdarahan 100 cc, ruptur
derajat II, TFU 2 jari dibawah pusat.
II.
INTERPRETASI
DATA
a. Diagnosa Kebidanan
P2A0
Inpartu kala IV
Data
Dasar
DS :
Ibu mengatakan merasa senang atas kelahiran anak keduanya dan perutnya masih
terasa mulas
DO :
Kontraksi uterus keras, plasenta lahir spontan,
perdarahan 100 cc, ruptur perineum derajat II, TFU 2 jari dibawah pusat
b. Masalah
Tidak
ada
c. Kebutuhan
Tidak
ada
III.
DIAGNOSA
MASALAH POTENSIAL
Tidak
ada
IV.
ANTISIPASI
TINDAKAN SEGERA
Tidak
ada
V.
PERENCANAAN
Tanggal
/ Jam : 24 Februari 2015 / 13.30WI B
1. Berikan ucapan selamat kepada ibu dan
keluarga
2. Lakukan jahitan perineum
3. Observasi kala IV dan lengkapi partograf
VI.
PELAKSANAAN
Tanggal
/ Jam : 24 Februari 2015 / 13.35 WIB
1. Memberikan ucpan selamat kepada ibu dan
keluarga
2. Melakukan penjahitan perineum
3. Mengobservasi kala IV dan melengkapi
partograf
VII.
EVALUASI
Tanggal
/ Jam : 24 Februari 2015 / 13.45 WIB
1. Ibu merasa bahagia
2. Telah dilakukan penjahitan peineum
dengan teknik jelujur
3. Telah mengobservasi kala IV dan partograf terlampir
Anda baru saja membaca artikel yang berkategori Example /
kebidanan /
pendidikan /
Pengetahuan /
sekolah
dengan judul "Tugas Kebidanan BAB III". Anda bisa Menemukan artikel ini dengan link https://uchavision.blogspot.com/2015/03/tugas-kebidanan-bab-iii.html dan anda boleh menyebar luaskannya atau mengcopy paste-nya jika artikel Tugas Kebidanan BAB III ini sangat bermanfaat bagi teman-teman anda, namun jangan lupa untuk meletakkan link Tugas Kebidanan BAB III sumbernya.
Anda Mungkin Menyukai:
0 komentar:
Post a Comment
> Berkomentar yang bijak ya sob.
> No Sara
> Ane berhak menghapus pesan yang gak masuk akal